Wiener Städtische Zavarovalnica, podružnica v Ljubljani
Oškodovanec: *
Ulica in hišna št.: *
Telefonska številka: *
Elektronski naslov: *
Kraj škode: *
Datum in ura nastanka škode:: *
Kontaktna oseba:
Zavarovanec (povzročitelj):
Popoln naslov:
Je povzročil dne:
ob:
v (natančna navedba kraja in datuma škodnega dogodka):
tako, da je (natančen opis škodnega dogodka s skico)
Kdo je po vašem mnenju odgovoren za škodo (povzročitelj)
V čem je po vašem mnenju krivda in odgovornost našega zavarovanca za vam prizadejano škodo
Priče dogodka:
Kdo je o nezgodi napravil zapisnik (katera postaja policije, inšpekcije, interni organ ipd.)
Opis nastale škode – telesne poškodbe:
Opis nastale škode na stvareh:
Opis nastale škode - ostalo:
Iz naslova utrpljene škode zahtevam naslednjo odškodnino:
K zahtevku prilagam naslednja dokazila (medicinska dokumentacija, računi, fotografije ipd.):
Želim, da se zavarovalnina nakaže na: ---TRROsebni račun
Št. osebnega računa / TRR:*
Ime in priimek imetnika:
Pri banki:
Priponke kot so fotografije lahko posredujete na epošto: skode@wienerstaedtische.si (pripišite številko zavarovalne police).
Izjavljam, da sem na vsa vprašanja odgovoril resnično.
Kraj oddaje:*
Zgoraj navedene podatke bo WIENER STÄDTISCHE VERSICHERUNG AG Vienna Insurance Group, Wiener Städtische zavarovalnica, podružnica v Ljubljani, uporabila za namen priprave ponudbe.
Posredovane osebne podatke bomo varovali skladno z veljavno zakonodajo o varstvu osebnih podatkov.
