Prijava nezgode

Številka police: *

PODATKI O ZAVAROVALCU

Ime in priimek/Naziv podjetja: *

Telefonska številka: *

E-naslov: *

Naslov/Sedež (V primeru stalnega in začasnega naslova, navedite oba.): *

Stalni naslov: *

Začasni naslov:

PODATKI O ZAVAROVANCU

Ime in priimek: *

Telefonska številka: *

E-naslov:

Naslov/Sedež (V primeru stalnega in začasnega naslova, navedite oba.): *
Stalni naslov: *

Začasni naslov:

Datum, kraj in država rojstva: *

Davčna številka: *

Poklic zavarovanca ob nezgodi: *

Naziv in naslov delodajalca: *

PODATKI O NEZGODI

Datum nezgode: *

Ura nezgode: *

Kraj nezgode: *

Izčrpen in jasen opis nezgode: *

Pri kakšnem opravilu je nezgoda nastala?: *

Zaradi katerega vzroka je nezgoda nastala? : *

Natančen opis poškodb zaradi nezgode: *

Navedite naslov in ime in priimek lečečega zdravnika: *

Ali ste neposredno pred nezgodo uživali alkoholne pijače, mamila ali zdravila *
---DaNe
V kolikor da, prosimo da navedete kaj, kdaj in koliko?

Ali je nezgodo obravnavala policija? *
---DaNe
V kolikor da, katera policijska postaja?:

Imena in naslovi oseb, ki so bile priče nezgode *

ZDRAVSTVENA PRIZADETOST PRED NEZGODO

Ali ste pred to nezgodo na sedaj poškodovanem delu telesa že zdravili zaradi poškodbe ali obolenja (Priložite medicinsko dokumentacijo)? Npr: zlomi, izguba ali zmanjšana uporaba okončin, zmanjšan vid, zmanjšan sluh, epilepsija, diabetes, težave s hrbtenico, težave s srcem itn.: *
---DaNe
V kolikor je odgovor na predhodno vprašanje DA, prosimo opišite pretekle poškodbe ali obolenja in zdravljenje:

Ali je poškodba nedvoumno nastala zaradi te nezgode?: *
---DaNe
Drugi vzroki (npr. obstoječe bolezni):

POSLEDICE NEZGODE

Ali vi oz. zdravnik predvideva, da boste imeli trajne posledice? *
---DaNe
Če da, prosimo navedite, katero:

PRVA ZDRAVNIŠKA POMOČ
Kdaj je bila zahtevana prva zdravniška pomoč?

Datum: *

Ura: *

Kraj (naslov): *

Navedite ime in priimek zdravnika, ki je nudil prvo zdravniško pomoč: *

ZDRAVLJENJE V BOLNIŠNICI

Ime in naslov bolnišnice:

Način zdravljenja
---AmbulantnoStacionarno
od ... do ...

NESPOSOBNOST ZA DELO

Ali ste bili zaradi nezgode nesposobni za delo pri zaposlitvi?
---PopolnomaDeloma
Kako dolgo?

NEZGODA Z MOTORNIM VOZILOM

Ime in priimek voznika:

Številka vozniškega dovoljenja:

Izdano dne:

Kategorija:

Ali je nezgodo obravnavala policija?
---DaNe
Katera policijska postaja?

Navedite ime in priimek povzročitelja:

Podatki o vozilu
---Osebno voziloMotorTovorno voziloMopedDrugo
Znamka:

Registrska številka:

Številka šasije:

Podatki o vseh ostalih udeležencih prometne nesreče (ime in priimek, naslov):

Priloge

Priloženi so naslednji dokumenti:
Zdravniška dokumentacijo o nezgodi in poteku zdravljenjaZapisnik o alkoholiziranostiKopije potrdil o upravičeni zadržanosti z dela za vsak mesec posebejKopije odločb ZZZS glede začasne nezmožnosti za deloKopija vozniškega dovoljenja v primeru prometne nesreče (obe strani)

Priponke kot so fotografije lahko posredujete na epošto: skode@wienerstaedtische.si (pripišite številko zavarovalne police).

PODATKI O DRUGIH OBSTOJEČIH NEZGODNIH ALI ŽIVLJENJSKIH ZAVAROVANJIH

Vrsta pogodbe in številka police:

Ime zavarovalnice:

UPRAVIČENEC (v kolikor ni ista oseba kot zavarovanec)

Ime in priimek/Naziv podjetja:

Telefonska številka:

E-naslov:

Naslov/Sedež (V primeru stalnega in začasnega naslova, navedite oba.): *
Stalni naslov: *

Začasni naslov:

Datum, kraj in država rojstva/Matična številka:

Davčna številka/ID za DDV:

IDENTIFIKACIJA UPRAVIČENCA:

Vrsta osebnega dokumenta

Številka osebnega dokumenta

Velja od:

Velja do:

Upravna enota, ki je osebni dokument izdala:

NAKAZILO ZAVAROVALNINE

Točen naziv banke:

Št. osebnega računa / TRR (Nakazilo je mogoče izvesti le na TRR, nakazilo na varčevalni račun ni mogoče!): *

Zagotavljam, da so vse navedbe resnične in jamčim za njihovo točnost. Pooblaščam zavarovalnico Wiener Städtische, za vpogled v vse akte, povezane s smrtjo zavarovanca, da jih prepiše ali fotokopira.

Izjavljam, da sem na vsa vprašanja odgovoril resnično.

Kraj oddaje: *

PRILOGE

Priponke kot so fotografije lahko posredujete na epošto: skode@wienerstaedtische.si (pripišite številko zavarovalne police).

Zgoraj navedene podatke bo WIENER STÄDTISCHE VERSICHERUNG AG Vienna Insurance Group,  Wiener Städtische zavarovalnica, podružnica v Ljubljani, uporabila za namen obdelave zavarovalnega primera.

Posredovane osebne podatke bomo varovali skladno z veljavno zakonodajo o varstvu osebnih podatkov.