Prijava smrti

Številka police: *

PODATKI O PREDLAGATELJU

Ime in priimek/Naziv podjetja: *

Naslov/Sedež: *

Telefonska številka: *

E-naslov: *

Zavarovalni primer prijavljate kot: *
---zavarovalecupravičenecpooblaščenecdrugo

Drugo:

PODATKI O ZAVAROVANCU

Ime in priimek:

Naslov:

Datum, kraj in država rojstva:

Davčna številka:

PODATKI O ZAVAROVALNEM PRIMERU

Datum in kraj smrti (domači naslov, naziv bolnišnice):

Vzrok smrti: *
---bolezennezgodasamomorumordrugo

Priloge

Priloženi so naslednji dokumenti:
Originalna policaZdravniško poročilo o smrti in vzroku smrti ŽZ15Izpisek iz matične knjige umrlih (original, ki ga vrnemo)Zdravniška dokumentacijaObdukcijski zapisnikPravnomočni sklep o dedovanjuObvezno priložiti kopije osebnih dokumentov upravičencevPolicijski zapisnik (v primeru nezgode)Kopija vozniškega dovoljenja pokojnega (v primeru, da je pokojni umrl v prometni nesreči in je bil voznik vozila)Drugo

Priponke kot so fotografije lahko posredujete na epošto: skode@wienerstaedtische.si (pripišite številko zavarovalne police).

V PRIMERU DA JE DO SMRTI PRIŠLO ZARADI BOLEZNI

Katera bolezen (diagnoza) je bila vzrok smrti:

Datum kdaj je bila prvič postavljena diagnoza in datum začetka zdravljenja bolezni:

Kraj zdravljenja (domači naslov, naziv bolnišnice) in ime in priimek lečečega zdravnika:

Podatki o prejšnjih boleznih zavarovanca zaradi katerih se je zdravil (kdaj, kraj zdravljenja):

Imena in naslove zdravnikov, ki so pokojnega zdravili:

V PRIMERU, DA JE DO SMRTI PRIŠLO ZARADI NEZGODE

Vzrok smrti in diagnoza:

Smrt je nastopila, kot posledica nezgode pri naslednji dejavnosti:

Natančen opis okoliščin nezgode (pri katerem opravilu, na kakšen način, vzrok nezgode):

Ali je bil pokojni pod vplivom alkohola:
---DANE
Če da, prosimo obrazložite:

V primeru prometne nesreče je bil zavarovanec:
---VoznikSopotnik

Ali je bil narejen policijski zapisnik?:
---DANE
Če da, katera policijska postaja?:

Ali obstaja sum samomora?:
---DANE
Če da, prosimo obrazložite:

Ali je bila opravljena obdukcija?:
---DANE
Če da, prosimo vnesite naziv in naslov ustanove:

PODATKI O UPRAVIČENCIH

Prvi upravičenec

Ime in priimek/Naziv podjetja:

Telefonska številka:

E-naslov:

Naslov/Sedež (V primeru stalnega in začasnega naslova, navedite oba.):
Stalni naslov:

Začasni naslov:

Datum, kraj in država rojstva/Matična številka:

Davčna številka/ID za DDV:

OBVEZNA PRILOGA: KOPIJA OSEBNEGA DOKUMENTA: *

Vrsta osebnega dokumenta:

Številka osebnega dokumenta:

Velja od:

Velja do:

Upravna enota, ki je osebni dokument izdala:

IZJAVA ZA PEP (Spodaj)*
Moji ožji družinski člani ali meni znani ožji sodelavci delujemo/jo ali smo/so v zadnjem letu delovali na vidnem javnem položaju v državi članici ali tretji državi, zato se uvrščam med »PEP« (politično izpostavljene osebe) skladno z ZPPDFT - 1 *
---DaNe
IZJAVA O DAVČNEM REZIDENTSTVU SKLADNO S FATCA IN CRS (Več na dnu strani)**
---Potrjujem, da sem davčni rezident izključno v Sloveniji in da nisem davčni rezident v ZDA ali drugih državahPotrjujem, da sem davčni rezident (tudi) izven Slovenije in sicer v naslednjih državah. Obvezno navedite naslednje podatke;
Država rezidentstva za davčne namene:

Država rojstva:

Kraj rojstva:

Davčna številka (TIN/SSN):

NAKAZILO

Točen naziv banke:

Št. osebnega računa / TRR (Nakazilo je mogoče izvesti le na TRR, nakazilo na varčevalni račun ni mogoče!):

Drugi upravičenec

Ime in priimek/Naziv podjetja:

Telefonska številka:

E-naslov:

Naslov/Sedež (V primeru stalnega in začasnega naslova, navedite oba.):
Stalni naslov:

Začasni naslov:

Datum, kraj in država rojstva/Matična številka:

Davčna številka/ID za DDV:

OBVEZNA PRILOGA: KOPIJA OSEBNEGA DOKUMENTA: *

Vrsta osebnega dokumenta:

Številka osebnega dokumenta:

Velja od:

Velja do:

Upravna enota, ki je osebni dokument izdala:

IZJAVA ZA PEP (Spodaj)*
Moji ožji družinski člani ali meni znani ožji sodelavci delujemo/jo ali smo/so v zadnjem letu delovali na vidnem javnem položaju v državi članici ali tretji državi, zato se uvrščam med »PEP« (politično izpostavljene osebe) skladno z ZPPDFT - 1 *
---DaNe
IZJAVA O DAVČNEM REZIDENTSTVU SKLADNO S FATCA IN CRS (Več na dnu strani)**
---Potrjujem, da sem davčni rezident izključno v Sloveniji in da nisem davčni rezident v ZDA ali drugih državahPotrjujem, da sem davčni rezident (tudi) izven Slovenije in sicer v naslednjih državah. Obvezno navedite naslednje podatke;
Država rezidentstva za davčne namene:

Država rojstva:

Kraj rojstva:

Davčna številka (TIN/SSN):

NAKAZILO

Točen naziv banke:

Št. osebnega računa / TRR (Nakazilo je mogoče izvesti le na TRR, nakazilo na varčevalni račun ni mogoče!):

Tretji upravičenec

Ime in priimek/Naziv podjetja:

Telefonska številka:

E-naslov:

Naslov/Sedež (V primeru stalnega in začasnega naslova, navedite oba.):
Stalni naslov:

Začasni naslov:

Datum, kraj in država rojstva/Matična številka:

Davčna številka/ID za DDV:

OBVEZNA PRILOGA: KOPIJA OSEBNEGA DOKUMENTA: *

Vrsta osebnega dokumenta:

Številka osebnega dokumenta:

Velja od:

Velja do:

Upravna enota, ki je osebni dokument izdala:

IZJAVA ZA PEP (Spodaj)*
Moji ožji družinski člani ali meni znani ožji sodelavci delujemo/jo ali smo/so v zadnjem letu delovali na vidnem javnem položaju v državi članici ali tretji državi, zato se uvrščam med »PEP« (politično izpostavljene osebe) skladno z ZPPDFT - 1 *
---DaNe
IZJAVA O DAVČNEM REZIDENTSTVU SKLADNO S FATCA IN CRS (Več na dnu strani)**
---Potrjujem, da sem davčni rezident izključno v Sloveniji in da nisem davčni rezident v ZDA ali drugih državahPotrjujem, da sem davčni rezident (tudi) izven Slovenije in sicer v naslednjih državah. Obvezno navedite naslednje podatke;
Država rezidentstva za davčne namene:

Država rojstva:

Kraj rojstva:

Davčna številka (TIN/SSN):

NAKAZILO

Točen naziv banke:

Št. osebnega računa / TRR (Nakazilo je mogoče izvesti le na TRR, nakazilo na varčevalni račun ni mogoče!):

Četrti upravičenec

Ime in priimek/Naziv podjetja:

Telefonska številka:

E-naslov:

Naslov/Sedež (V primeru stalnega in začasnega naslova, navedite oba.):
Stalni naslov:

Začasni naslov:

Datum, kraj in država rojstva/Matična številka:

Davčna številka/ID za DDV:

OBVEZNA PRILOGA: KOPIJA OSEBNEGA DOKUMENTA: *

Vrsta osebnega dokumenta:

Številka osebnega dokumenta:

Velja od:

Velja do:

Upravna enota, ki je osebni dokument izdala:

IZJAVA ZA PEP (Spodaj)*
Moji ožji družinski člani ali meni znani ožji sodelavci delujemo/jo ali smo/so v zadnjem letu delovali na vidnem javnem položaju v državi članici ali tretji državi, zato se uvrščam med »PEP« (politično izpostavljene osebe) skladno z ZPPDFT - 1 *
---DaNe
IZJAVA O DAVČNEM REZIDENTSTVU SKLADNO S FATCA IN CRS (Več na dnu strani)**
---Potrjujem, da sem davčni rezident izključno v Sloveniji in da nisem davčni rezident v ZDA ali drugih državahPotrjujem, da sem davčni rezident (tudi) izven Slovenije in sicer v naslednjih državah. Obvezno navedite naslednje podatke;
Država rezidentstva za davčne namene:

Država rojstva:

Kraj rojstva:

Davčna številka (TIN/SSN):

NAKAZILO

Točen naziv banke:

Št. osebnega računa / TRR (Nakazilo je mogoče izvesti le na TRR, nakazilo na varčevalni račun ni mogoče!):

Zagotavljam, da so vse navedbe resnične in jamčim za njihovo točnost. Pooblaščam zavarovalnico Wiener Städtische, za vpogled v vse akte, povezane s smrtjo zavarovanca, da jih prepiše ali fotokopira.

Izjavljam, da sem na vsa vprašanja odgovoril resnično.

Kraj oddaje:*

*1. IZJAVA ZA PEP

Politično izpostavljena oseba (t.i. PEP) skladno z ZPPDFT – 1 je vsaka fizična oseba, ki deluje ali je v zadnjem letu delovala na vidnem javnem položaju v državi članici ali tretji državi, vključno z njenimi ožjimi družinskimi člani in ožjimi sodelavci. Te so:

1. voditelji držav, predsedniki vlad, ministri in njihovi namestniki oziroma pomočniki;
2. izvoljeni predstavniki zakonodajnih teles;
3. člani vodstvenih organov političnih strank;
4. člani vrhovnih in ustavnih sodišč ter drugih sodnih organov na visoki ravni, zoper odločitve katerih, razen v izjemnih primerih, ni mogoče uporabiti rednih ali izrednih pravnih sredstev;
5. člani računskih sodišč in svetov centralnih bank;
6. vodje diplomatskih predstavništev in konzulatov ter predstavništev mednarodnih organizacij, njihovi namestniki in visoki častniki oboroženih sil;
7. člani upravnih ali nadzornih organov podjetij, ki so v večinski lasti države;
8. predstojniki organov mednarodnih organizacij (kot so na primer predsedniki, generalni sekretarji, direktorji, sodniki), njihovi namestniki in člani vodstvenih organov ali nosilci enakovrednih funkcij v mednarodnih organizacijah.

Ožji družinski člani osebe iz drugega odstavka tega člena so:

1. zakonec ali zunajzakonski partner politično izpostavljene osebe;
2. otroci politično izpostavljene osebe in njihovi zakonci ali zunajzakonski partnerji;
3. starši politično izpostavljene osebe.

Ožji sodelavci osebe iz drugega odstavka tega člena so:

1. vse fizične osebe, za katere je znano, da so skupaj dejanski lastniki ali da imajo kakršne koli druge tesne poslovne odnose s politično izpostavljeno osebo;
2. vse fizične osebe, ki so edini dejanski lastnik poslovnega subjekta ali podobnega pravnega subjekta tujega prava, za katerega je znano, da je bil ustanovljen v dejansko korist politično izpostavljene osebe.

**2. IZJAVA O DAVČNEM REZIDENTSTVU SKLADNO S FATCA IN CRS

Bodite pozorni: Indic o davčnem rezidentstvu v tujini je lahko npr. poštni naslov ali naslov stalnega bivališča v tujini, izključno tuja telefonska številka ali tuj c/o naslov, zaposlitev ali bančni račun v tujini, pooblastilo osebe z enim izmed navedenim indicev ipd.. V primeru obstoja enega ali več indicev, ste dolžni sami pridobiti ustrezna potrdila za ugotovitev obstoja davčnega rezidentstva v tujini.

Zgoraj navedene podatke bo WIENER STÄDTISCHE VERSICHERUNG AG Vienna Insurance Group,  Wiener Städtische zavarovalnica, podružnica v Ljubljani, uporabila za namen obdelave zavarovalnega primera.

Posredovane osebne podatke bomo varovali skladno z veljavno zakonodajo o varstvu osebnih podatkov.