Prijavi škodo

Številka police: *

PODATKI O PREDLAGATELJU

Ime in priimek/Naziv podjetja: *

Naslov/Sedež: *

Telefonska številka: *

E-naslov: *

Zavarovalni primer prijavljate kot: *
—Izberite možnost—zavarovalecupravičenecpooblaščenecdrugo

Drugo:

PODATKI O ZAVAROVANCU

Ime in priimek:

Naslov:

Datum, kraj in država rojstva:

Davčna številka:

PODATKI O ZAVAROVALNEM PRIMERU

Datum in kraj smrti (domači naslov, naziv bolnišnice):

Vzrok smrti: *
—Izberite možnost—bolezennezgodasamomorumordrugo

Priloge

Priloženi so naslednji dokumenti:
Originalna policaZdravniško poročilo o smrti in vzroku smrti ŽZ15Izpisek iz matične knjige umrlih (original, ki ga vrnemo)Zdravniška dokumentacijaObdukcijski zapisnikPravnomočni sklep o dedovanjuObvezno priložiti kopije osebnih dokumentov upravičencevPolicijski zapisnik (v primeru nezgode)Kopija vozniškega dovoljenja pokojnega (v primeru, da je pokojni umrl v prometni nesreči in je bil voznik vozila)Drugo

Priponke kot so fotografije lahko posredujete na epošto: skode@wienerstaedtische.si (pripišite številko zavarovalne police).

V PRIMERU DA JE DO SMRTI PRIŠLO ZARADI BOLEZNI

Katera bolezen (diagnoza) je bila vzrok smrti:

Datum kdaj je bila prvič postavljena diagnoza in datum začetka zdravljenja bolezni:

Kraj zdravljenja (domači naslov, naziv bolnišnice) in ime in priimek lečečega zdravnika:

Podatki o prejšnjih boleznih zavarovanca zaradi katerih se je zdravil (kdaj, kraj zdravljenja):

Imena in naslove zdravnikov, ki so pokojnega zdravili:

V PRIMERU, DA JE DO SMRTI PRIŠLO ZARADI NEZGODE

Vzrok smrti in diagnoza:

Smrt je nastopila, kot posledica nezgode pri naslednji dejavnosti:

Natančen opis okoliščin nezgode (pri katerem opravilu, na kakšen način, vzrok nezgode):

Ali je bil pokojni pod vplivom alkohola:
—Izberite možnost—DANE
Če da, prosimo obrazložite:

V primeru prometne nesreče je bil zavarovanec:
—Izberite možnost—VoznikSopotnik

Ali je bil narejen policijski zapisnik?:
—Izberite možnost—DANE
Če da, katera policijska postaja?:

Ali obstaja sum samomora?:
—Izberite možnost—DANE
Če da, prosimo obrazložite:

Ali je bila opravljena obdukcija?:
—Izberite možnost—DANE
Če da, prosimo vnesite naziv in naslov ustanove:

PODATKI O UPRAVIČENCIH

Prvi upravičenec

Ime in priimek/Naziv podjetja:

Telefonska številka:

E-naslov:

Naslov/Sedež (V primeru stalnega in začasnega naslova, navedite oba.):
Stalni naslov:

Začasni naslov:

Datum, kraj in država rojstva/Matična številka:

Davčna številka/ID za DDV:

OBVEZNA PRILOGA: KOPIJA OSEBNEGA DOKUMENTA: *

Vrsta osebnega dokumenta:

Številka osebnega dokumenta:

Velja od:

Velja do:

Upravna enota, ki je osebni dokument izdala:

IZJAVA ZA PIO (Spodaj)*
Spodaj podpisani zavarovalec, moji ožji družinski člani ali meni znani ožji sodelavci delujemo/jo ali smo/so v zadnjem letu delovali na vidnem javnem položaju
v državi članici ali tretji državi, zato se uvrščam med »PIO« (politično izpostavljene osebe) v skladu z ZPPDFT – 2 *

—Izberite možnost—Da, uvrščam se med politično izpostavljene osebe (PIO)Ne, ne uvrščam se med politično izpostavljene osebe (PIO).
Seznanjen sem, da je potrebno o spremembi (PIO, davčne zavezanosti) nemudoma obvestiti WIENER STÄDTISCHE ZAVAROVALNICO, podružnico v Ljubljani.

IZJAVA O DAVČNEM REZIDENTSTVU SKLADNO S FATCA IN CRS (Več na dnu strani)**

Seznanjen sem, da se plačila zavarovalnice v skladu s splošnimi zavarovalnimi pogoji pogodbe izvedejo le, v kolikor prejemnik zavarovalnine na
zahtevo zavarovalnice predloži informacije in potrdila o davčni zavezanosti, ki so navedene v zahtevi (glej Informativni list).

—Izberite možnost—Potrjujem, da sem davčni rezident izključno v Sloveniji in da nisem davčni rezident v Združenih državah Amerike (ZDA)Potrjujem, da sem davčni rezident v Sloveniji in v spodaj navedenih državah.Potrjujem, da sem davčni rezident samo v državah spodaj. Obvezno navedite naslednje podatke;
Država rezidentstva za davčne namene:

Država rojstva:

Kraj rojstva:

Davčna številka (TIN/SSN):

Seznanjen sem, da bodo, v kolikor sem tuji davčni rezident, podatki sporočeni pristojnemu davčnemu organu. OPOMBA: Če ste davčni rezident v ZDA, velja ameriška davčna
zakonodaja FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act). V tem primeru sta potrebna davčna obrazca ZDA »W-9« in »Consent to Report«.

NAKAZILO

Točen naziv banke:

Št. osebnega računa / TRR (Nakazilo je mogoče izvesti le na TRR, nakazilo na varčevalni račun ni mogoče!):

Drugi upravičenec

Ime in priimek/Naziv podjetja:

Telefonska številka:

E-naslov:

Naslov/Sedež (V primeru stalnega in začasnega naslova, navedite oba.):
Stalni naslov:

Začasni naslov:

Datum, kraj in država rojstva/Matična številka:

Davčna številka/ID za DDV:

OBVEZNA PRILOGA: KOPIJA OSEBNEGA DOKUMENTA: *

Vrsta osebnega dokumenta:

Številka osebnega dokumenta:

Velja od:

Velja do:

Upravna enota, ki je osebni dokument izdala:

IZJAVA ZA PIO (Spodaj)*
Spodaj podpisani zavarovalec, moji ožji družinski člani ali meni znani ožji sodelavci delujemo/jo ali smo/so v zadnjem letu delovali na vidnem javnem položaju
v državi članici ali tretji državi, zato se uvrščam med »PIO« (politično izpostavljene osebe) v skladu z ZPPDFT – 2 *

—Izberite možnost—Da, uvrščam se med politično izpostavljene osebe (PIO)Ne, ne uvrščam se med politično izpostavljene osebe (PIO).
Seznanjen sem, da je potrebno o spremembi (PIO, davčne zavezanosti) nemudoma obvestiti WIENER STÄDTISCHE ZAVAROVALNICO, podružnico v Ljubljani.

IZJAVA O DAVČNEM REZIDENTSTVU SKLADNO S FATCA IN CRS (Več na dnu strani)**

Seznanjen sem, da se plačila zavarovalnice v skladu s splošnimi zavarovalnimi pogoji pogodbe izvedejo le, v kolikor prejemnik zavarovalnine na
zahtevo zavarovalnice predloži informacije in potrdila o davčni zavezanosti, ki so navedene v zahtevi (glej Informativni list).

—Izberite možnost—Potrjujem, da sem davčni rezident izključno v Sloveniji in da nisem davčni rezident v Združenih državah Amerike (ZDA)Potrjujem, da sem davčni rezident v Sloveniji in v spodaj navedenih državah.Potrjujem, da sem davčni rezident samo v državah spodaj. Obvezno navedite naslednje podatke;
Država rezidentstva za davčne namene:

Država rojstva:

Kraj rojstva:

Davčna številka (TIN/SSN):

Seznanjen sem, da bodo, v kolikor sem tuji davčni rezident, podatki sporočeni pristojnemu davčnemu organu. OPOMBA: Če ste davčni rezident v ZDA, velja ameriška davčna
zakonodaja FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act). V tem primeru sta potrebna davčna obrazca ZDA »W-9« in »Consent to Report«.

NAKAZILO

Točen naziv banke:

Št. osebnega računa / TRR (Nakazilo je mogoče izvesti le na TRR, nakazilo na varčevalni račun ni mogoče!):

Kraj oddaje:*

Zagotavljam, da so vse navedbe resnične in jamčim za njihovo točnost. Pooblaščam zavarovalnico Wiener Städtische, za vpogled v vse akte, povezane s smrtjo zavarovanca, da jih prepiše ali fotokopira.*
Izjavljam, da sem na vsa vprašanja odgovoril resnično.*

Zgoraj navedene podatke bo WIENER STÄDTISCHE VERSICHERUNG AG Vienna Insurance Group, Wiener Städtische zavarovalnica, podružnica v Ljubljani, uporabila za namen priprave ponudbe. Posredovane osebne podatke bomo varovali skladno z veljavno zakonodajo o varstvu osebnih podatkov.

*1. PIO (politično izpostavljena oseba)

Politično izpostavljena oseba je vsaka fizična oseba, ki deluje ali je v zadnjem letu delovala na vidnem javnem položaju v državi članici ali tretji državi, vključno z njenimi ožjimi družinskimi člani in ožjimi sodelavci. Te so:

1. voditelji držav, predsedniki vlad, ministri in njihovi namestniki oziroma pomočniki;

2. izvoljeni predstavniki zakonodajnih teles;

3. člani vodstvenih organov političnih strank;

4. člani vrhovnih in ustavnih sodišč ter drugih sodnih organov na visoki ravni, zoper odločitve katerih, razen v izjemnih primerih, ni mogoče uporabiti rednih ali izrednih pravnih sredstev;

5. člani računskih sodišč in svetov centralnih bank;

6. vodje diplomatskih predstavništev in konzulatov ter predstavništev mednarodnih organizacij in visoki častniki oboroženih sil;

7. člani upravnih ali nadzornih organov državnih podjetij;

8. predstojniki organov mednarodnih organizacij (kot so na primer predsedniki, generalni sekretarji, direktorji, sodniki), njihovi namestniki in člani vodstvenih organov ali nosilci enakovrednih funkcij v mednarodnih organizacijah.

Državno podjetje

Državno podjetje iz f) točke prejšnjega odstavka je družba, ki izpolnjuje enega izmed naslednjih pogojev:

1. država ima večino glasovalnih pravic;

2. država ima večino poslovnih deležev ali delnic;

3. država ima pravico imenovati ali odpoklicati večino članov poslovodstva ali nadzornega sveta te družbe in je hkrati njena družbenica ali delničarka;

4. država je delničarka ali družbenica in na podlagi pogodbe z drugimi delničarji ali družbeniki te družbe nadzoruje večino glasovalnih pravic v tej družbi;

5. država ima pravico izvajati prevladujoč vpliv ali nadzor.

Ožji družinski člani

Zakonec ali zunajzakonski partner, partner iz sklenjene ali nesklenjene partnerske zveze, starši ter otroci in njihovi zakonci ali zunajzakonski partnerji.

Ožji sodelavci

Vse fizične osebe, za katere je znano, da so skupaj dejanski lastniki ali da imajo kakršne koli druge tesne poslovne odnose s politično izpostavljeno osebo.

Fizična oseba, ki so edini dejanski lastnik poslovnega subjekta ali podobnega pravnega subjekta tujega prava, za katerega je znano, da je bil ustanovljen v dejansko korist politično izpostavljene osebe.

**2. CRS ("Common Reporting Standard") in FATCA ("Foreign Account Tax Compliance Act")

Enotni standard poročanja (Common Reporting Standard oz. CRS) je del avtomatske izmenjave davčnih informacij in služi predvsem boju proti selitvi v druge države zaradi nižjih davkov. Z namenom izvajanja tega globalnega ukrepa sta Vlada RS in Vlada ZDA sklenili sporazum o izboljšanju spoštovanja davčnih predpisov na mednarodni ravni in izvajanju FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act). Poleg podpisa sporazuma z ZDA pa je Republika Slovenija kot članica OECD pristopila k podpisu večstranskega sporazuma o avtomatični izmenjavi informacij o finančnih računih. Nadalje sta bili z enakim namenom v slovenski pravni red preneseni Direktiva Sveta 2014/107/EU in vsebina OECD standarda (CRS), in sicer s spremembo Zakona o davčnem postopku (Davp-2).

V skladu z navedeno regulativo je WIENER STÄDTISCHE VERSICHERUNG AG Vienna Insurance Group, Dunaj, WIENER STÄDTISCHE ZAVAROVALNICA, podružnica v Ljubljani zavezana preverjati in dokumentirati rezidentski status vseh zavarovalcev oziroma zavarovancev ter vsako leto sporočati podatke strank, ki so tuji davčni rezidenti, Finančni upravi republike Slovenije (FURS). Slednja nato podatke strank posreduje pristojnim tujim organom.

Ureditve FATCA veljajo na podlagi navedenega sporazuma med ZDA in Slovenijo. Zajemajo določbe glede letnega poročanja finančni inštitucij o osebah, ki so davčni rezidenti ZDA, neposredno ameriškemu davčnemu organu IRS. Rezidentski status se na sploh ravna po stalnem oz. običajnem bivališču. Kot dokaz za status tujega davčnega rezidenta veljajo npr.: poštni naslov ali naslov bivališča v tujini, izključno tuja telefonska številka ali naslov, delovni naslov, državljanstvo, banka, pooblaščenec osebe z enim od zgoraj navedenih položajev itd.

Če so pri vas prisotni en ali več teh položajev, ste dolžni pridobiti informacije, ali obstaja status tujega davčnega rezidenta. Podrobnejše informacije so na voljo pri davčnem svetovalcu ali na pristojnem davčnem uradu. Če v vaši državi ne podeljujejo davčne identifikacijske številke, vas prosimo, da nam posredujete vašo uradno identifikacijsko številko oz. osebno številko, ki je navedena npr. na vašem tujem osebnem dokumentu.

Seznanjamo vas, da se plačila zavarovalnice v skladu s splošnimi zavarovalnimi pogoji pogodbe izvedejo le, v kolikor prejemnik zavarovalnine ali odškodnine na zahtevo zavarovalnice predloži informacije in potrdila glede svoje davčne zavezanosti, ki so navedene v zahtevi. Če in v kolikor obstaja nevarnost davčne utaje, smo upravičeni zadržati ustrezni del zavarovalnine do prenehanja nevarnosti in ta znesek odvesti na pristojni davčni organ doma ali v tujini. Nismo dolžni poplačati stroškov prejemnika izplačila, ki nastanejo zaradi pridobivanja morebitnega povračila zneskov, ki so bili nakazani davčnemu organu.

Δ